(Manual médico por Dr. Burrascano)

1. Enfermedad presente al menos por un año (este periodo es aproximadamente cuando el déficit inmunológico alcanza niveles clínicos significativos)

2. Tener afectación neurológica mayor persistente (tales como encefalitis/encefalopatía, meningitis, etc.) o manifestaciones artríticas activas (sinovitis activa).

3. Tener todavía infección activa con Borrelia burdorgferi, independientemente de un tratamiento previo con antibióticos (si lo hubiera).

 

La Enfermedad de Lyme Crónica es una enfermedad completamente distinta comparándola con su fase temprana, principalmente debido a los efectos inhibidores que la Borrelia ejerce sobre el sistema inmunológico (ha sido demostrado in vitro que la Borrelia inhibe y mata las células T y B y disminuye el recuento del subconjunto CD 57 de las células natural killer ). Como resultado, no solo la infección con Borrelia se perpetua y permite su avance sino que también todo el asunto de las coinfecciones cobra relevancia. Las garrapatas pueden contener y transmitir al hospedador múltiples patógenos potenciales. Por lo tanto la presentación clínica del Lyme refleja cuales patógenos están presentes y en qué proporción. Aparentemente durante infecciones tempranas, antes de que ocurra un daño extenso en el sistema inmunológico, si la carga de gérmenes es baja, y el Lyme es tratado apropiadamente, mucho de los otros microbios transmitidos por las garrapatas pueden ser contenidos y eliminados por el mismo sistema inmunológico.

 

Sin embargo en el paciente crónico, debido a la inhibición de las defensas, los componentes individuales de las co-infecciones son lo suficientemente activos como para también añadir síntomas a la enfermedad y deben ser tratados. Adicionalmente, muchas otras infecciones latentes adquiridas anteriormente a la picadura, como por ejemplo, herpes virus, podrían reactivarse, contribuyendo a la enfermedad.

 

Un efecto desafortunado, es que las pruebas serológicas pasan a tener menor sensibilidad en la misma medida en que la infección progresa, obviamente por el deterioro de la respuesta inmunológica en la cual se basan dichas pruebas. Además los inmuno-complejos secuestran los anticuerpos de Borrelia. Estos anticuerpos en complejos no son detectados mediante las pruebas serológicas. No es sorprendente que el paciente seronegativo se convierta en seropositivo un 36% de las veces después de que haya iniciado el tratamiento con antibióticos y ya esté en vías de recuperación. De forma similar los títulos de anticuerpos también se elevarán y también aumentaran la cantidad de bandas del Inmunoblog mientras el tratamiento progresa y el paciente se recupera. Sólo años después de que la infección haya sido tratada con éxito es cuando la respuesta inmunológica a pruebas serológicas empezará a disminuir.

 

La gravedad de la enfermedad clínica es directamente proporcional a la carga de espiroquetas, la duración de la infección y la presencia de coinfecciones. Estos factores son proporcionales también a la duración e intensidad del tratamiento necesario para la recuperación. Una enfermedad más grave es también resultado de otras causas que debilitan las defensas como lo son el stress, el uso de medicamentos inmunosupresores y otras enfermedades concurrentes. Este es el motivo por el que los esteroides y otras medicinas inmunosupresoras están absolutamente contraindicadas en la Enfermedad de Lyme. Esto también incluye a los esteroides intra-articulares.

 

Muchas condiciones colaterales resultan en aquellos que han estado enfermos de forma crónica, así que no es sorprendente que virtualmente todos los sistemas corporales resulten dañados. Por lo tanto para una recuperación completa no solo es importante tratar todas las infecciones activas, sino también abordar debidamente todas estas dolencias de forma detallada y sistemática. Un solo tratamiento o medicación no va a resultar en una recuperación total del paciente más severamente enfermo. Solo abordando todas éstas condiciones mediante la combinación de medicinas y diseñando tratamientos y soluciones ingeniosas es cuándo podremos re-establecer de forma total la salud en nuestros pacientes.

 

Está claro que en la gran mayoría de los pacientes, el Lyme crónico es una enfermedad que afecta predominantemente el sistema nervioso. Por lo tanto una evaluación cuidadosa debe incluir pruebas neuropsiquiátricas, escáner SPECT y RM del cerebro, análisis del líquido céfalo raquídeo cuando sea apropiado, seguimiento regular de neurólogos y psiquiatras familiarizados con la Enfermedad de Lyme, clínicas contra el dolor y ocasionalmente especialistas en psicofarmacología.

 

Como una extensión de los efectos de la Enfermedad de Lyme Crónico en el sistema nervioso, a menudo hay un efecto deletéreo en el eje hipotalámico hipofisario. Se han observados en estos pacientes distintos grados de insuficiencia pituitaria, la cual una vez corregida, ha resultado en la restauración de la energía, la estamina y la líbido, y también la resolución de hipotensión persistente.

 

Desafortunadamente no todos los especialistas reconocen la insuficiencia pituitaria, esto en parte es debido a la dificultad en hacer el diagnóstico de laboratorio. De todas formas, los beneficios potenciales de diagnosticar y tratar esta condición justifican el esfuerzo necesario de una evaluación completa. Es de interés, que en un número significativo de éstos pacientes cuando las infecciones han sido tratadas con éxito, las disfunciones hormonales pueden quedar revertidas pudiendo eliminarse la terapia de reemplazo hormonal.

 

La experiencia ha demostrado que existen condiciones colaterales en aquellos pacientes que llevan enfermos mucho tiempo. La evaluación debe incluir pruebas tanto para el diagnóstico diferencial como para descubrir otras anormalidades sutiles que pueden coexistir.

 

Se deben evaluar los niveles de Vitamina B12, y estar preparado para tratar agresivamente con formulaciones por vía parenteral. Si las complicaciones neurológicas son severas, se debe considerar entonces el tratamiento con metilcobalamina o preferentemente Hidroxicobalamina.

 

Muy a menudo se presentan deficiencias en Magnesio que son bastante severas. Hiperreflexia, temblores musculares, irritabilidad miocárdica, poca energía e intensos espasmos musculares recurrentes son las claves para esta deficiencia. El Magnesio es predominantemente de unión intracelular, por consiguiente cuantificar sus niveles en sangre es de poca utilidad.

 

Los preparados orales son aceptables para el mantenimiento, pero las personas con deficiencias graves necesitan, dosificación parenteral adicional: 1 g IV o IM al menos una vez a la semana hasta que la irritabilidad neuromuscular se haya despejado.

 

Las alteraciones endocrinas tanto pituitarias como de otros tipos son mucho más comunes de lo que cabe esperar. Evaluar completamente, incluyendo los niveles de la hormona del crecimiento. Muy a menudo, se necesita una completa batería de pruebas de provocación, para definir completamente el problema. Cuando examine la tiroides, mida niveles libres de T3 y T4, y la TSH, podrían necesitarse escáner nuclear y pruebas de auto-anticuerpos.

 

La activación de la cascada inflamatoria ha sido implicada en el bloqueo de los receptores celulares de hormonas. Un ejemplo de esto es la resistencia a la insulina; el hipotiroidismo clínico puede ser el resultado del bloqueo del receptor y, por tanto, el hipotiroidismo puede darse a pesar de haber niveles normales de la hormona en suero. Esto explica en parte la dislipidemia y aumento de peso notado en el 80% de los pacientes de Lyme crónico. Además de la medición de niveles libres de T3 y T4, compruebe también las temperaturas corporales basales por la mañana. Si se detecta hipotiroidismo, puede que tenga que tratar con preparaciones de T3 y T4 hasta que los niveles en sangre de ambas se normalicen. Para asegurar niveles sostenidos, cuando se prescribe T3, que sea formulado en la forma de liberación prolongada.

 

La hipotensión mediada necrológicamente (HMN) no es poco habitual. Los síntomas incluyen palpitaciones, mareos y temblores especialmente después de algún esfuerzo o estar levantado mucho tiempo, intolerancia al calor, vértigo, desmayo (o casi desmayo) y deseos inevitables de sentarse o recostarse. Se confunde muy a menudo con la hipoglucemia, a la cual imita. La HMN puede ser el resultado de neuropatías autonómicas y discrasias endocrinas. Si la HMN está presente, su tratamiento disminuye dramáticamente la fatiga, las palpitaciones y el aturdimiento, y eleva la energía. La HMN se diagnostica mediante la prueba de la mesa basculante. Esta prueba debe ser realizada por un cardiólogo e incluye la provocación con Isuprel. Ésta no sólo demostrará si la HMN está presente, sino también las contribuciones relativas de la hipovolemia y de la disfunción simpática. La terapia de apoyo inmediata se basa en la expansión del volumen de sangre (aumento de la ingesta de líquidos y de sodio, y posiblemente Florinef más potasio). Si no es suficiente, se pueden añadir beta bloqueantes basados en la respuesta a la provocación con Isuprel. La solución a largo plazo implica la recuperación de los niveles hormonales apropiados y tratar el Lyme para hacer frente a este y a la disfunción autonómica.

 

A diferencia de las RM y los TAC, que muestran la estructura, los SPECT muestran la función. Por lo tanto los SPECT nos dan información inalcanzable a través de los rayos-X, TAC, RM, o incluso punciones lumbares. En la mayoría de los pacientes con Lyme crónico estos SPECT son anormales. Aunque no es específicamente diagnóstico del Lyme, si el SPECT es anormal, esto no sólo nos permite cuantificar las anormalidades sino que el patrón nos ayuda también a diferenciar las causas médicas de las causas psicológicas correspondientes a estos cambios. Además, repetir el SPECT después de un curso de tratamiento puede utilizarse para evaluar la eficacia del tratamiento. Tenga en cuenta que la mejoría en los SPECT se retrasa muchos meses con respecto a la mejoría clínica.

 

Si se hace por radiólogos expertos usando equipos de alta resolución, el SPECT mostraría alteraciones características de la encefalopatía de Lyme: hipoperfusión global (puede ser homogénea o heterogénea). Lo que estos SPECT demuestran es la disfunción neuronal y/o grados variados de insuficiencia cerebro vascular. Si es necesario, para evaluar la contribución relativa de estos dos procesos, el SPECT puede hacerse antes y después de acetazolamida. Si el SPECT después de la acetazolamida muestra reversibilidad significativa de las alteraciones, entonces hay una vasoconstricción, y puede ser tratado con vasodilatadores, lo que puede disipar algunos síntomas cognitivos. La terapia puede incluir acetazolamida, agonistas de la serotonina e incluso Ginkgo biloba, siempre que sea de calidad farmacéutica.

(No se debe administrar acetazolamida si hay una enfermedad renal o hepática severa, anomalías de electrolitos, embarazo, alergias a la sulfa, apoplejía reciente, o si el paciente está tomando dosis altas de aspirina.)

 

Cuando son reactivas, las serologías sólo indican exposición y no indican directamente si la espiroqueta está presente en la actualidad. Como las pruebas para Borrelia a menudo dan resultados inconsistentes, solicítelas en laboratorios de referencia reconocidos. La sugerencia de hacer las pruebas en dos etapas, usando al ELISA como herramienta de cribado, seguido, si es positivo, por un western blot confirmatorio, es ilógica en esta enfermedad. El ELISA no es lo suficientemente sensible como para servir como una criba adecuada, y hay muchos pacientes de Lyme con ELISA negativos que tienen western blots positivos plenamente diagnósticos. Se recomienda, por tanto, no utilizar el ELISA como única prueba diagnóstica.

 

Se debe solicitar inmunoblots IgG e IgM pero sea consciente de que en la enfermedad tardía pueden haber picos de IgMs en repetidas ocasiones y consecuentemente una IgM reactiva puede no diferenciar la enfermedad temprana de la tardía, pero sí indica una infección activa. Cuando los casos de Borrelia tardía son seronegativos, el 36% se convierten transitoriamente en seropositivos al completar la terapia con éxito. En la Borreliosis de Lyme crónica el recuento de CD57 es útil e importante. 

 

En el Inmunoblot se muestran que bandas son reactivas. Las Bandas 41KD son las más precoces pero pueden dar reacciones cruzadas con otras espiroquetas. Las bandas 18KD, 23-25KD (OspC), 31KD (OspA), 34KD (OspB), 37 KD, 39KD, 83KD y 93KD son especificas de especie, pero aparecen más tarde o pueden no aparecer en absoluto.

 

Se debe ver al menos la 41KD y una de las bandas especificas. 55KD, 60KD, 66KD y 73KD no son específicas ni diagnósticas.

 

Las pruebas PCR están disponibles en la actualidad, y aunque son muy especificas, su sensibilidad permanece pobre, posiblemente menos de un 30%. Ésto es porque Borrelia causa una infección del tejido profundo y se encuentra sólo transitoriamente en los fluidos corporales. Por lo tanto, así como en los cultivos de sangre rutinarios, deben recogerse múltiples especímenes para aumentar el margen; un resultado negativo no descarta la infección, pero uno positivo es significativo. Se puede examinar la sangre entera, la capa de leucocitos, el suero, la orina, el fluido espinal y otros fluidos corporales y biopsias de tejidos.

 

Se pueden hacer varias PCR en sangre o en suero y orina simultáneamente en un momento con síntomas activos. El paciente debe estar libre de antibióticos al menos durante 6 semanas antes del examen para así obtener el margen más alto.

 

La Captura de Antígenos está cada vez más ampliamente disponible, y se puede hacer en orina, LCR y liquido sinovial. La sensitividad todavía es baja (alrededor del 30%), pero su especificidad es alta (más de un 90%).

 

Las Punciones Lumbares no se recomiendan rutinariamente, ya que una punción lumbar negativa no descarta el Lyme. Los anticuerpos frente a Bb se encuentran principalmente en la meningitis de Lyme , y se observan rara vez en infecciones no meníngíticas del SNC , incluyendo encefalopatía avanzada. ¡Incluso en casos de meningitis, los anticuerpos se detectan en el LCR en menos del 13% de los pacientes con Lyme tardío! Por lo tanto, las punciones lumbares se practican solamente en pacientes con manifestaciones neurológicas pronunciadas en los que el diagnostico es incierto, si son seronegativos, o siguen aún significativamente sintomáticos después de completar el tratamiento. Cuando sea realizada, el objetivo es el de descartar otras condiciones, y determinar si están presentes antígenos y ácidos nucleicos de Bb (y Bartonella) . Es especialmente importante observar si las proteínas y glóbulos blancos están elevados, lo que dictaría la necesidad de una terapia más agresiva, así como también la presión de apertura, que puede ser elevada y contribuir a los dolores de cabeza, especialmente en los niños.

 

Nuestra habilidad para medir los recuentos de CD57 representa un gran avance en el diagnostico y tratamiento de la Borreliosis de Lyme.

Las Infecciones crónicas de BL se sabe que suprimen el sistema inmune y pueden disminuir la cantidad del subconjunto CD57 de las células natural killer. Así como en la infección del VIH, se usan rutinariamente los recuentos de células T anormalmente bajos como marcadores para saber qué actividad tiene la infección, en la BL podemos usar el grado de la disminución en el recuento del CD57 para indicar la actividad de la infección de Lyme y si, después del fin del tratamiento, es probable que ocurra una recaída. Incluso puede utilizarse como una prueba de cribado sencilla de bajo costo, porque en este momento, creemos que sólo Borrelia es capaz de deprimir los CD57. Así, un paciente enfermo con las CD57 altas, está probablemente enfermo de algo distinto del Lyme, tal como una co-infección.

 

El recuento normal para personas sanas es encontrarse por encima de 200. Generalmente hay un grado de fluctuación en el recuento a través del tiempo, y el número no aumenta progresivamente a medida que avanza el tratamiento. Sino, que permanece bajo hasta que la infección con BL esté controlada, y luego subirá de golpe. Si el recuento de CD-57 no está en el rango normal cuando se concluya un curso de antibióticos, entonces es casi seguro que tendrá lugar una recaída.

 

 

Cuando hay un ambiente hostil, ya sea por la pobreza de nutrientes en el medio de crecimiento, fluido cefalorraquídeo o suero con ciertos antibióticos añadidos, la Borrelia puede cambiar de la forma espiral (“espiroqueta”) a la quística. Este quiste parece ser capaz de permanecer inactivo pero cuando se coloca en un entorno más favorable para su crecimiento, la Borrelia puede revertir a la forma de espiroqueta. Los antibióticos comúnmente empleados contra el Lyme no matan la forma quística de Borrelia. 

 

Dos grupos han informado sobre pruebas en las que la Borrelia, al igual que algunas otras bacterias, produce neurotoxinas. Estos compuestos pueden causar muchos de los síntomas de la encefalopatía, causar una reacción inflamatoria en curso que se manifiesta como algunos de los síntomas virales comunes en el Lyme tardío, y también interferir potencialmente con la acción hormonal mediante el bloqueo de receptores hormonales. En estos momentos, no hay ninguna prueba disponible para detectar si este compuesto está presente, ni puede cuantificarse la cantidad de toxina. Actualmente se emplean mediciones indirectas, tales como las medidas de la activación de citoquinas y la resistencia hormonal. Un examen de la sensibilidad de contraste visual (VCS test) al parecer es bastante útil para documentar los efectos de la neurotoxina en el SNC, y para seguir los efectos del tratamiento. Esta prueba está disponible en varios centros y en Internet.

 

Se ha dicho que cuanto más tiempo esté uno enfermo de Lyme, más neurotoxinas estarían presentes en el cuerpo. Probablemente estén almacenadas en los tejidos adiposos, y una vez presentes, persisten por mucho tiempo. Esto podría ser debido a la circulación enterohepática, donde la toxina es excretada mediante la bilis en el tracto intestinal, pero luego es reabsorbida desde el tracto intestinal de nuevo al torrente sanguíneo. Esto forma la base para el tratamiento.